PrEP para mujeres

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Índice

¿Qué es la PrEP?

PrEP es la abreviatura de Profilaxis prexposición. Significa tomar un medicamento antes de estar expuesto a algo a fin prevenirse de contraer una enfermedad o sufrir un desorden de salud. Utilizamos varias clases de medicamentos de esta forma.

Un ejemplo es tomar un remedio contra la malaria cuando viajamos a lugares donde nos podrían picar mosquitos transmisores de malaria. Cuando el medicamento está dentro del cuerpo de una persona antes de que esta la pique un mosquito, dicha persona tiene muchas menos probabilidades de contraer malaria cuando la pica el insecto.

Para las mujeres, otro ejemplo es tomar pastillas para el control de la natalidad (anticonceptivos). Cuando los anticonceptivos ya están en el cuerpo de la mujer que se exponga al semen del varón durante el coito, sus posibilidades de quedar embarazada quedan reducidas en gran medida.

Cuando hablamos acerca de la PrEP en relación con el VIH y las mujeres, nos referimos a la idea de que mujeres VIH negativo que tomen medicamentos para el VIH a fin de reducir su riesgo de contraer el VIH, en caso de verse expuestas al mismo. Algunas personas utilizan el término “PrEP tópico” para describir el uso de geles microbicidas (ej., gel vaginal que contenga medicamento para el VIH). Sin embargo, en este artículo cuando hablamos de PrEP, nos referimos sólo a la “PrEP oral” o medicamentos para el VIH que se administran por boca como prevención.

¿Cómo la PrEP impide la propagación del VIH?

He aquí cómo funciona la PrEP:

  • Cuando las células CD4 se infectan con VIH, estas se transforman en pequeñas fábricas que producen miles de nuevos virus cada día
  • Los medicamentos contra el VIH actúan bloqueando el virus para impedir que se replique
  • Si una mujer VIH negativo ya tiene medicación contra el VIH en su corriente sanguíneo cuando se exponga al VIH durante un coito sin protección, por ejemplo, esta medicación podría impedir que el VIH hiciese copias suficientes de sí mismo para “afirmarse”  y entonces prevenir que la mujer se infecte.

Aprobación para la administración oral diaria de la PrEP

En base a los resultados de los estudios que se mencionan más abajo, en julio de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos aprobó el uso diario de Truvada® (tenofivir más emtricitabina o TDF/FTC) como PrEP dirigida a adultos activos sexualmente y en riesgo de infectarse con el virus del VIH. Truvada® es un medicamento que con frecuencia e utiliza como parte de la combinación de remedios para el tratamiento del VIH. Es la primera vez que la FDA ha aprobado algún medicamento para la prevención del VIH.

Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos estiman que si se alcanza los objetivos de las pruebas, el tratamiento y la PrEP establecidos por la Estrategia Nacional para VIH/SIDA, se podrían prevenir 185.000 nuevas infecciones con VHI en los EE.UU. Hacia 2020. Si las tasas de pruebas y tratamientos sigue siendo igual a lo largo de los próximos cinco años, los investigadores predicen que la cobertura expandida sola de la PrEP podría reducir las nuevas infecciones en un 20%.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó directrices actualizadas en setiembre de 2015, en las que recomienda la administración diaria de la PrEP por vía oral como método de prevención adicional para todas las personas que estén ante un riesgo significativo de contraer VIH. La OMS aprueba ya sea el Viread (Tenofovir) o Truvada® para una PrEP diaria por vía oral.

Todos los países deben aprobar el uso de Truvada® o Viread para aplicar como PrEP y determinar de qué modo la proporcionarán. A partir de marzo de 2016, la PrEP está disponible en EE.UU., Canadá, Francia, Israel, Sudáfrica y Kenia. En Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud, que se espera apruebe el Truvada® para usar como PrEP, decidió en marzo de 2016 no ofrecer la PrEP como parte de sus servicios de prevención.

Gilead, el productor de Truvada®, ha solicitado la aprobación regulatoria en varios países; esas aprobaciones están pendientes a partir de marzo de 2016.

¿La PrEP ha demostrado efectividad?

Varios ensayos clínicos recientes han demostrado que la administración de Truvada® como PrEP oral (Una píldora diaria por boca) puede ayudar a prevenir el VIH. Esos estudios se llevaron a cabo entre hombres que tienen sexo con hombres (MSM) y mujeres trans (personas que nacieron varones y se identifican como mujeres) en EE. UU. Y Sudamérica, y entre mujeres y hombres  heterosexuales en varios países africanos. La efectividad relacionada con Truvada® como PrEP varió de un 44 por ciento a 73 por ciento en la protección adicional contra la infección del VIH en esos tres estudios (conocidos como ensayos iPrex, TDF2 y Partners). Un estudio realizado en Bangkok analizó la ingesta diaria de tenofovir (Viread) oral como PrEP entre más de 2.400 mujeres y hombres VIH negativos que se inyectan narcóticos. Se demostró que la administración diaria oral de tenofovir redujo el riesgo de contraer VIH en casi la mitad (50 por ciento).

Sin embargo, en otros estudios se ha encontrado que estos medicamentos no han sido eficaces en la prevención del VIH. Por ejemplo, el estudio FemPrEP se interrumpió anticipadamente puesto que no parecía ayudar en la prevención de la transmisión del VIH. Este estudio FemPrEP analizaba la efectividad de la administración diaria de Truvada® por vía oral en mujeres de Kenia, Tanzania y Sudáfrica que estaban a riesgo de contraer VIH. El estudio VOICE, que analizó la administración diaria oral de Tenofivir, la de Truvada® (tenofivir más emtricitabina) y gel vaginal con tenofivir al uno por ciento entre más de 5000 mujeres en Sudáfrica, Zimbabwe y Uganda, encontró los tres métodos poco efectivos en la prevención de la transmisión del VIH.

El Proyecto de Demostración Partners demostró la casi eliminación de la transmisión de VIH entre más de 1000 parejas heterosexuales serodiferentes (serodiscordantes) en Kenia y Uganda. El proyecto analiza la combinación de la PrEP y el tratamiento como prevención. Los investigadores ofrecen la PrEP como “puente”: el miembro no infectado toma la PrEP mientras que el miembro que vive con VIH toma los primeros seis meses de tratamiento antiretroviral. Es de suponer que esta estrategia protege al miembro de la pareja que sea VIH negativo con la PrEP durante el tiempo que tarda la eliminación viral en el miembro que vive con VIH.

Desde julio de 2014 (el estudio se realiza hasta diciembre de 2016), sólo se advirtió un solo infectado nuevo, lo cual representa un 96% de reducción en las infecciones. Considerablemente, esta reducción en la infecciones corresponde a todas las infecciones, incluidas aquellas de alguien que no sea la pareja sexual habitual de uno.

¿Por qué algunos resultados de las investigaciones no resultan claras?

Para que un medicamento u otro elemento de prevención contra el VIH funcione, debe ser usado; la investigación nos dice que debe ser utilizado en forma correcta y coherente. Esto es cierto en el caso de los condones y también está diciendo ser cierto en la PrEP. En los estudios mencionados hasta aquí, el elemento clave en el éxito de la PrEP fue el "cumplimiento", lo que implica tomar el medicamento cuándo y cómo se lo prescriba.

En los estudios FemPrEP y VOICE, hubo bajos niveles de cumplimiento; menos de una cada tres mujeres tomaron el medicamento en forma habitual. Además, muchas mujeres en el estudio FemPrEP no se consideraban a riesgo de contraer VIH. Los demás estudios que demostraron un beneficio tuvieron tasas de cumplimiento mucho más elevadas. En todos los estudios, las personas que tomaron Truvada® o Tenofivir diariamente tal como se prescribió tuvieron significativamente mucho menor probabilidad de infectarse con VIH cuando se expusieron al sexo o a la inyección de narcóticos. El CDC informa que las personas con riesgo de contraer VIH que tomen la PrEP de forma habitual, puede ver reducido el riesgo de infección con el virus en un 92%.

Aún no entendemos totalmente todas las razones por las que las personas, en especial las mujeres, tienen niveles bajos de aceptación a la administración oral de la PrEP. Es por ello que es muy importante realizar más investigación para saber cuáles son los problemas que podrían afectar los intereses de las mujeres o su capacidad para tomar un medicamento relacionado con la prevención del VIH.

Es también importante que las mujeres sepan acerca de las investigaciones futuras y participen de estas ya que dichas investigaciones buscarán las respuestas a preguntas no contestadas sobre el Truvada® como PrEP. Para obtener mayor información acerca de la comprensión, los resultados y la participación en los estudios de investigación, consulte nuestra hoja informativa sobre Ensayos clínicos.

Directrices del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y de la OMS para el uso de la PrEP

Las directrices de mayo de 2014 del CDC relativas al uso de la PrEP en los EE.UU. En dichas directrices se recomienda que se considere la administración oral de Truvada®  como PrEP diaria para las personas VIH negativo que estén ante un riesgo significativo de contraer el virus.  Entre estas se incluye a personas que:

  • mantengan una relación sexual con su pareja que vida con VIH
  • no use condones habitualmente y no conozca la condición de su pareja sexual respecto del VIH
  • tenga un número elevado de parejas sexuales
  • mantenga relaciones sexuales con lucro comercial
  • haya sufrido una enfermedad de transmisión sexual reciente
  • se inyecte narcóticos y (1) comparta elementos para consumo de narcóticos o (2) haya estado en un programa antidrogas recientemente

También existen algunas razones por las que NO se recomienda la PrEP.  Entre estas se incluye:

  • no conocer la condición respecto del VIH; es importante que sólo las personas que sean VIH negativo tomen el PrEP
  • tengan señales o síntomas de infección aguda de VIH 
  • tengan una función renal reducida
  • sufran una condición desconocida de hepatitis B y/o de la vacuna contra dicha enfermedad

Las directrices sugieren también que los prestadores consideran la PrEP para aquellas personas que vivan en áreas o redes de trabajo personales donde el VIH sea más común (“áreas de alto predominio”). Las directrices ofrecen herramientas para ayudar a que los prestadores identifiquen dichas áreas.  El CDC también publicó un suplementos de prestadores clínicos, los que comprenden una lista de comprobación de paciente/prestador, asesoramiento acerca del uso de la PrEP mientras se intenta quedar embarazada o durante el embarazo, asesoramiento acerca del cumplimiento y la reducción del riesgo de VIH, además de hojas informativas para pacientes en idiomas inglés y español.

Es importante observar que la PrEP debe tomarse diariamente según prescripción a fin de maximizar su eficacia. A fin de ofrecer una protección alta, la PrEP debe tomarse de cinco a siete días si se tiene sexo anal y hasta tras semanas si se trata de sexo vaginal. Debe utilizarse en combinación con otras estrategias de prevención del VIH (es decir, condones y sexo más seguro, además de prácticas de inyección), y no está pensado para utilizarse solo a fin de impedir la propagación del VIH, ya que no es 100 por ciento eficaz.

También es importante que todas las personas a la que se les recete Truvada® como PrEP obtengan un análisis de VIH negativo antes de comenzar con la medicación y que se hagan dicho análisis de forma periódica mientras se administra el tratamiento. En las directrices del CDC se recomienda que las personas se hagan el análisis cada tres meses a fin de asegurarse de que sigan siendo VIH negativas mientras toman la PrEP.

Por último, el CDC recomienda que las mujeres VIH negativo que estén embarazadas o que intenten quedar embarazadas hablen con sus prestadores de salud acerca de los riesgos y beneficios de tomar Truvada® en relación con la PrEP. En 2014, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos publicó las directrices de práctica clínica en las que sugieren que los prestadores de salud pública ahora debatan la PrEP como una de entre varias opciones para proteger a los miembros VIH negativo de parejas serodiferentes o serodiscordantes cuando tengan interés en quedar embarazadas.

Tanto Viread como Truvada®, cuando se utiliza como PrEP en mujeres VIH negativo, sugieren ser medicamentos seguros en los primeros meses de embarazo. La información proveniente del estudio Partners de la PrEP llevado a cabo entre parejas heterosexuales serodiscordantes en África demostró que los bebés concebidos cuando la madre tomaba ya sea Viread o Truvada® no experimentaron efectos negativos al nacimiento o durante su crecimiento. Las mujeres que viven con VIH han tomando medicación para VIH de modo seguro durante su embarazo por muchos años a fin de prevenir que sus hijos contrajesen el VIH.

Debate sobre la PrEP

Mientras que muchos defensores del VIH creen que el Truvada® como PrEP es un buen agregado en la caja de herramientas de prevención, algunas personas no están de acuerdo. Del mismo modo en que el cumplimiento es un factor importante en las personas que viven con VIH, existe preocupación respecto del cumplimiento de las personas VIH negativo en la aceptación de los medicamentos, en cuyo caso la PrEP no resultará eficaz.

También hay preocupación de que las personas VIH negativo utilicen la PrEP en lugar de condones u otras medidas para tener sexo más seguro. Si bien la PrEP se pensó para utilizarse además de condones u otras medidas para tener sexo o prácticas de inyección más seguros, uno de los beneficios de la PrEP es que se puede tomar sin el acuerdo o el conocimiento de la pareja sexual de la persona. Como los condones, cuando se utilizan correctamente, son más eficaces y menos costosos que la PrEP en la prevención del VIH, algunos creen que la aprobación de Truvada® como PrEP puede tener efectos negativos en los esfuerzos puestos en la prevención y conducir a más infecciones de VIH. Hasta la fecha, las investigaciones no han demostrado que el uso de la PrEP haya llevado a una reducción en el uso de condones u otros métodos para tener sexo más seguro.

A algunas mujeres a las que se les preguntó acerca de la posibilidad de utilizar la PrEP han expresado preocupación sobre posibles efectos secundarios. Los estudios de Truvada® como PrEP han demostrado que la mayoría de los efectos secundarios se refieren a náuseas y vómitos. Dichos efectos secundarios con frecuencia ocurren entre personas que toman un medicamento nuevo para el VIH y desaparecen después de unos días o semanas.

Mientras que no se han encontrado efectos secundarios graves durante los estudios, Truvada® puede ocasionar efectos graves en ocasiones, incluyendo problemas renales, hepáticos, acidosis láctica, lipodistrofia, y problemas óseos. En estudios recientes se ha demostrado que se observa una disminución pequeña, pero importante en la densidad mineral ósea (medida de la fortaleza del hueso) de hombres y mujeres transexuales que toman Truvada® como PrEP.

Como resultado de esto, los investigadores observaron los datos del estudio PrEP para ver si la pérdida ósea era reversible en los participantes de dicho estudio que interrumpieron el uso de Truvada®. Los datos demostraron que, seis meses después de interrumpir la PrEP, la densidad mineral ósea de los participantes volvía a los niveles previos a la administración de la PrEP.  Mientras que esto es una buena noticia, dichos resultados tal vez no sirvan como una buena variable predictiva de reversión de la pérdida ósea en mujeres que toman Truvada® ya que el estudio iPrEX se llevó a cabo entre un grupo de hombres predominantemente jóvenes. Dado que las mujeres son más susceptibles a la pérdida ósea y la fracturas que los hombres, es importante que entendamos los efectos potenciales en el largo plazo de Truvada®, en especial para mujeres que sean VIH negativo.

También, los investigadores informaron hace poco que las personas que toman Truvada® pueden experimentar reducciones moderadas en la función renal. Mientras que Truvada® es un medicamento seguro y bien tolerado en la mayoría de las personas que lo utilizan como PrEP, aquellas que sean mayores y/o ya sufran de una reducción de su función renal cuando comienzan a utilizar dicho medicamento, puede que se beneficien con un control más frecuente. Es importante advertir que los estudios informados incluyeron sólo a mujeres transexuales y a hombres que tienen sexo con hombres.

Además, si las personas que son VIH negativo y toman PrEP pasan a ser VIH positivo, no lo saben y continúan tomando Truvada®, existe la posibilidad de que su VIH sea más resistente tanto a este medicamento como a otros similares para el tratamiento del VIH. Esto no sólo puede reducir las opciones de tratamiento para personas que empiecen viviendo con VIH, sino también puede tener consecuencias graves para la salud pública, ya que el VIH resistente a Truvada® podría entonces propagarse a otros.

Dados los resultados de los estudios FemPrEP y VOICE, queda claro que hay más para aprender acerca de la efectividad de Truvada® como PrEP en mujeres. Algunos creen que tenemos conocimientos suficientes como para seguir adelante y empezar a utilizar PrEP ahora, mientras que otros piensan que deberíamos esperar hasta que tengamos mayores pruebas de que resulta eficaz en mujeres.

¿Qué significa la PrEP para la mujer?

Mientras que ahora tenemos evidencia de que PrEP funciona en la prevención del VIH, si los medicamentos se toman tal como se prescriben, es mucho más el trabajo que debe hacerse antes de que la PrEP sea ampliamente utilizada y aceptada. Eso incluye la mejore en los sistemas de atención sanitaria de modo tal que las personas puedan acceder a la PrEP y afrontarla además de que los análisis de VIH tengan una mayor disponibilidad, ya que sólo las personas que saben que son VIH negativo pueden utilizar PrEP sin correr riesgos. Si las personas utilizan la PrEP cuando ya viven con el virus del VIH, tienen una probabilidad mucho mayor de desarrollar una resistencia al VIH, lo cual tal vez luego le pase a otros. Si se tiene el virus resistente al medicamento puede también ser más difícil tratar la infección del VIH (consulte el artículo del Proyecto Well sobre Resistencia).

La PrEP es una herramienta promisoria en cuanto a que las mujeres pueden utilizarla para prevenir la infección de VIH sin la cooperación de sus parejas. Sin embargo, quedan aún muchas preguntas. ¿De qué modo la ingesta de la PrEP afecta el embarazo y la lactancia? ¿De qué modo las mujeres se hacen análisis de VIH, en especial si sus parejas se rehúsan a hacerse el análisis? ¿Podrán conseguir la PrEP si no conocen la condición de sus parejas respecto del VIH? ¿Un hombre es más probable que se rehúse a usar condones si sabe que su pareja toma la PrEP? ¿Las mujeres podrán guardar los medicamentos de la PrEP que les den? Algunas mujeres temen que los medicamentos que se les den podrían quitárselos para dárselos a otro miembro de la familia que se considere que “los necesita más”. Estas y otras preguntas actualmente se analizan tanto en las investigaciones como en las defensas del tratamiento en Estados Unidos y todo el mundo.

¿Está pensando en tomar Truvada® como PrEP?

Si cree que la PrEP puede ser una buena opción para usted, aquí hay algunas preguntas sobre las que puede conversar con su prestados de salud:

  • ¿Con qué frecuencia y durante cuánto tiempo (es decir, días, semanas) necesito tomar la PrEP si intento protegerme del VIH? ¿Qué ocurre si me olvido de tomar una dosis o varias?
  • ¿Cuáles son los efectos secundarios probables de Truvada® y cómo los manejo?
  • ¿Con qué frecuencia debe realizarme un análisis de VIH?
  • ¿Cuánto me costará el medicamento? ¿Mi seguro de salud lo cubrirá? ¿Mi seguro de salud cubrirá también los análisis de VIH?
  • ¿Algunos de mis estados de salud actuales hacen que Truvada® sea una opción menos buena para mi salud en general?
  • ¿Tienen algunos de mis otros medicamentos por receta, los medicamentos sin receta, los que se compran por la calle, las hierbas, vitaminas o suplementos interacciones con Truvada®?
  • ¿Qué debo hacer si quedo embarazada cuando se me administra la PrEP?

También existe una buen lista de comprobación disponible en Cómo hablar con su médico acerca de la PrEP. Puede también desear hablar de las ventajas y desventajas de tomar Truvada® como PrEP en comparación con el uso de condones u otras técnicas de sexo más seguro a fin de reducir el riesgo de contraer VIH. Mientras que la PrEP se pensó para ser usada en combinación con condones u otras medidas de sexo más seguro, las mujeres que no pueden utilizar o no utilizan condones tal vez deseen utilizar PrEP en lugar de condones. Es importante entender los riesgos generales y los beneficios de usar la PrEP para reducir el riesgo de VIH, así como también considerar los métodos de protección de otras enfermedades de transmisión sexual.

Nuevos desarrollos en el escenario de la PrEP

Debido a que los estudios han demostrado que el tenofivir (en especial el tenofivir disoproxil fumarato o TDF) en Truvada® puede llevar a una reducción de la función renal y a una pérdida ósea, los investigadores han empezado a analizar otra forma de tenofivir llamada TAF (tenofivir alafenamida) para usar como PrEP.  El tratamiento con TAF, que puede administrase en dosis menores que el TDF al mismo tiempo que alcanza el mismo nivel de supresión del VIH, parece producir menor pérdida ósea y mejor reducción de la función renal. En un estudio reciente realizado en monos, los científicos demostraron que la combinación de TAF y emtricitabina previno exitosamente el VIH rectal. Esto ofrece una “prueba de concepto” que puede ahora ser analizada en seres humanos.

Debido a que algunas personas no desean tomar una pastilla diaria o tienen problemas para recordar hacerlo, los investigadores han buscado una forma inyectable del cabotegravir de larga duración (como inhibidor de la integrasa).  En el estudio ÉCLAIR, un ensayo en fase II que busca la seguridad, tolerancia y farmacocinetica (cómo los medicamentos se comportan y mueven por el cuerpo), los hombres VIH negativo con bajo riesgo de VIH recibieron tres inyecciones intramusculares, una cada tres meses. La satisfacción demostrada con el tratamiento inyectable fue elevada y los participantes informaron preferir las inyecciones a una administración oral diaria de la PrEP. En base a la farmacocinetica, un esquema de dosis en ocho semanas puede ser más adecuado. De todos modos, los resultados son prometedores, ya que los inyectables acción prolongada pueden reducir la carga del cumplimiento y mejorar la prevención del VIH.

Adaptado y actualizado de "PrEP: ¿Qué significa para la mujer?" con permiso de la Campaña Global para el Desarrollo de Microbicidas y SIDA.

Esta traducción se hizo posible gracias a la colaboración de Translators Without Borders.

Additional Resources

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